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ヒザの障害
ヒザの障害

ジャンパーズニー、

ジャンパー膝とはスポーツにより膝伸展機構を過剰に使っていると起こる症状です。膝伸展機構とは膝を曲げ伸ばしするときに使う器管(大腿四頭筋、大 腿四頭筋腱、膝蓋骨、膝蓋靭帯、脛骨粗面)で構成されています。ジャンプ、キック、ステップなどの動きを繰り返し行うスポーツ選手に多いと言われていま す。もともとバレーボールやバスケットボールの選手に多かったことからジャンパー膝と名づけられました。典型的な症状は膝蓋骨の上部に痛みを認める大腿四 頭筋腱炎、膝蓋靭帯に痛みを認める膝蓋靭帯炎があります。膝蓋骨の下端に骨片や骨化異常、石灰像を認めるSinding-Larsen- Johansson病やオスグット病(オスグットシュラッテル病)なども広義のジャンパー膝と捉えられることがあります。

原因 
大腿四頭筋の柔軟性低下が要因の1つに挙げられます。特に成長期の長身選手は、骨の成長に筋肉の成長が追いつかず、相対的筋短縮(筋肉が硬い)状態を招い た結果、筋肉が運動による負荷を吸収することができないため、そのストレスが末梢の膝蓋骨周辺に蓄積するために起こる慢性・疲労性障害です。

治療法…保存療法を原則とします。初期段階では痛み止めの服用や湿布で 治療を行い、熱感が消失した後、超音波治療器や低周波などによる物理療法を用います。さらに最近では、ヒアルロン酸の注入や超音波対外衝撃波を用いること もあるようです。ただ、保存療法で半年以上回復がみられない場合は、手術に至ることもあります。圧痛のみならず運動時に感じる痛みも完全に消失して、大腿 四頭筋の柔軟性が得られ、尻上がり現象(踵とお尻をつけようとしたときに、大腿四頭筋が伸長されるため疼痛が誘発されるのを防ぐために尻を上げる逃避現 象)がなくなったあと、徐々に競技を再開することが大切です。
再発を予防するためには、スポーツ現場で可能な大腿四頭筋の固さのチェックとストレッチ、膝前面のアイシングを徹底しましょう。アイシングはクールダウンの時だけでなく、ウォーミングアップ時にも取り入れてストレッチをしながら冷やすことも効果的です。




ランナーズニー

ランナー膝とは、陸上の長距離の選手に特徴的な膝の障害です。ランニングによって、膝関節に衝撃が加わること や、屈伸やひねりなどの動作により、膝関節周囲の靭帯や軟骨などの組織を傷つけることによって痛みとしてあらわれます。ランナー膝は、膝を動かすと膝蓋骨 と大腿骨の下端がすれ合う状態です。膝蓋骨は円形の骨で、膝の周囲の靭帯や腱がつながっています。ランニング中、正常な状態であれば膝蓋骨はわずかに上下 に動き、大腿骨に触れることはありません。
ランナー膝はランニングによる膝関節周辺のスポーツ障害の総称で、さまざまな病態が含まれます。他には、狭義のランナー膝として腸脛靱帯が膝部外側で摩擦 し、痛みが発生する腸脛靱帯炎があります。腸脛靱帯炎はランニングによる膝障害の代表です。膝の屈伸運動を繰り返すことによって腸脛靱帯が大腿骨外顆と接 触して炎症を起こし、疼痛が発生します。特にマラソンなどの長距離ランナーに好発します。ランニングによって起こる疾患の1つで、長距離ランナーに多発す る事より「ランナー膝」とも呼ばれています。

原因 
過剰なランニング時間と距離、柔軟性不足(ウォームアップ不足)、休養不足、硬い路面や下り坂、硬いシューズ、下肢アライメント(内反膝)など、さまざま な要因があります。ランナー膝は構造的な異常が原因で起こることがあり、たとえば膝蓋骨の位置が正常よりも高すぎるか低すぎる、膝蓋骨と筋肉の位置のず れ、太ももの裏側の筋肉が硬い、アキレス腱が硬い、正常なら膝の安定に役立つ太ももの筋力が弱いといった原因があります。太ももの筋力不足では、筋力が弱 いために膝蓋骨が横に動いて太ももの骨とすれてしまいます。
腸脛靱帯炎では股関節から脛骨(スネ)の外側に腸脛靱帯が付着しているので、股関節や膝の屈伸にともない膝の外側の突起部分ですべり摩擦をおこします。
ランニング、ジョギング等のスポーツで股関節や膝を使いすぎると摩擦に耐えられなくなり、膝の外側の部分で炎症をおこします。
症状としては、主に膝の外側の圧痛、膝の曲げ伸ばしの痛みですが、膝の痛みの症状が強くなると膝を曲げずに棒足状態でしか走れなくなることもあります。

治療法…保存療法が原則です。治療法としてはランニング、ジョギング等 の運動の制限、アイシング、その後の温熱、電気療法、腸脛靱帯に関連した部位(股関節、膝関節等)のストレッチにより、症状の改善が期待出来ます。さらに 消炎鎮痛剤の投与や、超音波などの物理療法を行います。いったん症状が出現すると、簡単には消失しないので発症初期の決断、適切な休養期間が大切です。



膝各靱帯損傷
前十字靱帯損傷

 

症状
受傷より3~6週間でほぼ通常の歩行や軽いスポーツ活動が可能となることもあります。しかし、靭帯が断裂してそのままにしておくと、「膝くずれ」と呼ばれる症状が出現することがあります。「膝くずれ」とは、ふいに膝を捻る様な動作をした際に体を支える事が出来ず、突然ガクッと膝が折れるような症状を言います。「膝くずれ」を放置し、スポーツ活動や日常生活を続けると膝半月板や関節軟骨が痛み変形性関節症になります。
 

原因 
前十字靭帯は大腿に対して下腿が前方に移動する動きを制御する作用を有する靭帯です。前十字靭帯は、バスケットボールやバレーボールのジャンプ着地時に膝を捻ったり、アメリカンフットボールやサッカーなどでコンタクトプレー時に損傷がみられます。受傷時に『ブチッ』と音を感じる患者さんも少なくありません。当然、強い痛みのためのその後プレーを続ける事は、困難であり、前十字靭帯は関節内部にある靭帯のため断裂部からの出血は関節内にたまります。他にも膝を前方に引っ張った時に膝の「ゆるみ」を確認することが出来ます。
 

治療法…
前十字靭帯は一度断裂してしまうと特殊な条件が整わない限り自然につながることや、断裂部を縫合して治すことは出来ません。したがって、靭帯再建術(他の組織を使い手術的に靭帯を作り直すこと)を行うことになります。
ただ、この靭帯を損傷してしまった人すべてが手術を受ける必要があるわけではありません。手術をするかどうかは、「膝くずれ」の有無や程度、年齢、スポーツレベルによって決められますが、基本的には「膝くずれ」の有無に関わらず10~20歳代で競技レベル以上のスポーツを行う人は再建術が必要です。
再建方法には何種類かありますが、合併損傷がなければ手術後6~10ヶ月でスポーツ復帰が可能です。ただし「膝くずれ」が放置され関節軟骨の損傷がひどい場合は、スポーツ復帰はおろか再建術が出来ない事もあります。
また「膝くずれ」が起きず手術をしない場合でも、膝にゆるみがあるため知らず知らずの内に半月板や軟骨が傷んでくる事があるので専門医の定期的なチェックが必要です。
いずれにしても合併損傷の有無、スポーツ種目、レベル、年齢などにより治療の方法やスポーツ復帰への道も様々ですので適切な診断が重要になります。



後十字靭帯損傷

症状
後十字靭帯は大腿に対し膝の屈曲位での下腿の後方への安定性に重要なはたらきをもつため、損傷すると下腿が後方へ動揺する(ぐらつく)事になります。打撲した下腿前面の痛みや膝裏の痛み、腫れ、運動障害です。時間の経過した症例では関節の不安定性や脱臼感を訴えます。

原因 
交通事故や転倒で、膝が前方から強打されることにより、後十字靭帯が損傷します。

治療法…
保存的治療と手術的治療とに分かれます。後十字靭帯損傷は前十字靭帯損傷に比べて日常生活動作に支障を来たす事が少ないため、多くは保存的に2~3週間のギプス固定の後、装具療法筋力強化訓練でリハビリを行っていきます。手術的治療は、若年者で、動揺性の著しい場合やどうしてもスポーツや日常生活に支障をきたす場合に、合併損傷の有無、年齢や性別、職業、スポーツ種目等を考慮した上で前十字靭帯損傷と同様に関節鏡手術による靭帯再建術を行います。 




内側側副靭帯損傷

症状
受傷時「ボキッ」と言う断裂音と共に膝の痛みや腫れを訴え、運動制限や歩行障害を認めます。時間の経過した症例では膝が「ガクガク、グラグラ」すると言う不安定感を訴えます。
1度(靭帯の伸張又は一部線維のみ断裂)
・関節内側に軽度の圧痛
・膝の可動域は正常である
・関節の不安定はない

2度(靭帯線維の断裂が多数見られる)
・かなりの関節硬直がある(膝の伸展ができない)
・不安定さがある
・関節内側に強い疼痛と圧痛

3度(靭帯の完全断裂)
・受傷後の疼痛はあまり強くない(断裂している為)
・膝の内側の安定性はない
・膝くずれが時々おこる

原因 
内側側副靭帯損傷は膝に主に外反動揺性(外側に反る不安定性)を防止している靭帯で、外反や外旋(外側に反ったり回転する力)など強い捻り動作を強制されると切れてしまいます。また、急な方向転換するスポーツや関節の弛緩性がない、大腿部の筋力不足といった原因があげられます。膝に外反ストレスを加えると不安定性が確認され、関節穿刺にて血腫(関節内に血が溜まる状態)を認めます。不安定性の程度によって、1度(疼痛のみで不安定性はない)、2度(膝を伸ばした状態、伸展位で不安定性はないが、30度ほど屈曲すると認められる)、3度(伸展位で不安定性を認める)に分類されています。単独の損傷のことが多いのですが、3度の不安定性がある場合は前十字靭帯損傷や半月板損傷を合併している可能性があります。
 

治療法…
治療は保存的治療(手術しない方法)と手術的治療とに分かれます。保存的治療は軽度や中程度損傷例、他の靭帯損傷(十字靭帯損傷、半月板損傷など)の合併を認めない症例が対象となり、ギプス固定装具療法筋力強化訓練で経過観察します。新鮮例で単独の損傷であれば、ギプスや内側側副靭帯用サポーターの装着でほとんどの場合治ります。しかし、新鮮例で十字靭帯損傷を合併している場合や陳旧例では、靭帯縫合術や靭帯再建術の手術が必要なこともあります。手術の方法は年齢や性別、趣味、活動性を考慮した上で靭帯修復術や各種の靭帯再建術などが検討されます。



外側側副靭帯損傷

症状
症状は内側側副靭帯損傷とほぼ同様で、膝の痛みや腫れ、膝に内反ストレスを加えると不安定感を訴え、運動制限や歩行障害を認めます。
膝の外側の腫脹、圧痛があり、そして側方動揺性を認めます。この損傷は比較的まれです。

原因 
受傷の状況としては物とか人が直接、膝にぶつかり発症する接触損傷、ジャンプ、着地、ストップなどの動作で膝に加速力、減速力が働くことによって起こる非接触損傷、スキー板などの先端が引っかかり膝に損傷が加わる介達(かいたつ)損傷の3型があります。接触損傷はラグビー、アメリカンフットボール、柔道、非接触損傷はバスケットボール、バドミントン、サッカー、介達損傷はスキーなどにより発症することが多く、またスポーツ以外では交通事故による接触損傷が多くみられます。
膝靭帯損傷は通常単独で起こりますが、複数の靭帯が同時に切れる複合損傷となる場合もあります。靭帯別にみると、損傷頻度は内側側副靭帯と前十字靭帯が高く、後十字靭帯は時にみられ、外側側副靭帯が切れることは非常にまれです。
外側側副靭帯損傷は膝に内反力が強制されて(膝の外側に張力が働いて)発生します。単独での損傷は少なく、多くは十字靭帯損傷を合併しております。
外側側副靭帯損傷は膝の外側を補強する靭帯で膝の内反動揺を防ぐ役割があります。外傷性の外側側副靭帯損傷は、単独靭帯損傷としてはほとんど生じず、十字靭帯損傷に合併して起こります。言い換えれば、十字靭帯損傷を受傷された方に外側側副執帯損傷を合併していることで発見されることが多い損傷です。原因としては、主に膝の過度の内反が作用したときに発生します。

治療法…
比較的まれな損傷で通常、強固な靭帯修復術が必要なことが多い疾患です。
治療は保存的治療と手術的治療とに分かれます。保存的治療はギプス固定や装具療法、筋力強化訓練にて経過観察します。しかし、外側側副靭帯損傷の大半は十字靭帯損傷を合併しているため、往々にして手術的治療が必要となります。術式は靭帯修復術や各種の再建術が検討されます。



半月板損傷
半月板は膝内部の内側と外側に1枚ずつあります。大腿骨と脛骨からなる関節面に介在して膝の動きをスムーズにしたり、膝関節の動き(屈曲・伸展、内旋・外旋)に際して膝関節を安定させたりするとともに、ジャンプなどの衝撃を分散させるクッション的な役割(衝撃吸収)を果たしています。この半月板が、スポーツ活動などによって膝をひねったときにストレスでこすれて損傷(断裂)することがあります。半月板を損傷すると膝関節の疼痛や運動制限が発生します。

症状
痛み、関節水症、関節の可動域の制限が主な症状です。痛みは慢性期になると運動時痛、歩行時痛、立ち上がり時などの痛みがでますが、一番激しい痛みは嵌頓(かんとん)時の痛みです。この嵌頓とは断裂した半月の断裂片が大腿骨顆を乗り越えて顆間窩(かかんか)まで転位し、はさまりこんだ状態になります。この状態では膝は屈曲できますが伸展は30°以下しかできず、膝を動かそうとすると激痛が生じます。またこの状態が続くと関節水症になることがあり、変性半月板損傷では、この水症を多く生じるのが特徴です。関節の可動域制限は伸ばせないことがほとんどで、バケツ柄状損傷や円板状半月板で生じることが多くなっています。
理学的所見では、内側半月板損傷では内側の関節の間に、外側半月板損傷では外側の関節の間に自発痛、圧痛があり、慢性例では大腿四頭筋の萎縮を認めます。
急性症状、つまり“ガツン”と1回の急激なストレスによって受傷したばかりのときは、疼痛が主症状であり、いわゆる奥歯に物が挟まったような痛みや、膝を伸ばすときに一瞬引っかかるような違和感(キャッチング)が常にあります。断裂部位が大きく、関節内に半月板の一部が嵌入〈かんにゅう〉(はまる)したケースでは、関節がある角度から伸展できない状態(ロッキング症状)となり、激痛及び可動域制限が起こり、歩行ができなくなるケースもあります(写真2)。半月板の損傷部位に一致して膝関節部に圧痛及び運動時痛があります。膝関節を屈曲―伸展しひねりを加える手技(McMurray test)で痛みを生じます。内側半月板損傷のほうが、外側半月板損傷より5倍も多く発生しています。
慢性化すると関節炎が起こります。膝関節に水や血がたまる水腫や血腫を合併します。さらに長期化すると、患側を無意識でかばうために大腿四頭筋が萎縮してきます。さらにひどくなると、断裂した半月板がめくれて大腿骨や脛骨の関節の軟骨を傷つけ、骨を変形させる(変形性膝関節症)原因にもなります。
一般的に内側半月板の方が外側半月板よりも傷害の件数が多いと言われています。
これは内側半月板の方が、脛骨に固く着いているとか、外反傷害(外側から内側に向かう力によって起こる傷害)のほうが多いからだとか言う人もいます。この場合、内側靭帯と前十字靭帯を伴う事が多くあります。ですから、膝の検査をする場合、靭帯だけ、半月板だけでなく、大きなビジョンをもって両方の検査と膝関節全体の検査を忘れてはいけません。
半月板損傷は縦、横、斜めいずれの方向にも損傷の可能性があります。外側に近いほど(外側三分の一)血流が多いため怪我をした後、膝にかかる負担を最小限にとどめ、鍼灸を行うことによって手術をしなくても治癒する可能性が高いと言えます。
半月板損傷の一番代表的な症状は膝がロックする事です。膝が固まってしまって伸ばす事も曲げる事も難しくなります。そのほかに、膝が崩れそうな感覚、スクワットが困難になる、関節部の痛み、腫れ、時に筋肉の減少などでしょう。
膝が10-30度の屈曲でロックする場合、内側半月板損傷が見られ、70度以上の場合、外側半月板損傷が見られる場合が多くあります。もし膝の不快感、ロックなどになかなか治る徴候が見られない場合、内視鏡による損傷部分の除去手術を行うことになります。膝がロックしない場合でもMRIや内視鏡の検査を行う場合もあります。
 

原因 
膝関節に異常な屈曲、回旋力が働いた時に、大腿骨、脛骨関節接触面の生理的な軌道がずれ、半月板の一部が関節接触面の間にはさみ込まれることがあります。この時に半月板内に引き違い応力が働き、半月板は断裂するか、関節包から剥離します。そして損傷の形態から縦断裂(長くなるとバケツ柄状断裂)、横断裂、水平断裂、それらの組み合わさっているもの、変性断裂などに分類されます。また原因として外傷性、半月板変性によるもの、先天性の円板状半月によるものがあります。
外傷性では以前は労働災害によるものが多くみられましたが、最近はサッカー、ラグビー、柔道などのスポーツによるものが増えています。また前十字靭帯損傷と合併することが多くみられます。そのため同時に損傷する場合と、前十字靭帯損傷後の膝の不安定性のため2次的に起こる場合があります。
変性によるものは内側半月板に多く、関節軟骨にも変性が多くみられます。また円板状半月損傷はほとんどが外側です。内側半月板と外側半月板との損傷頻度は、欧米では5~7:1と圧倒的に内側半月板損傷が多いのですが、日本では外側半月板損傷の発生が多く、これは日本では先天性の外側円板状半月が多いためと報告されています。最近では欧米と統計が似てきており、生活様式の洋風化と少しは関連している可能性があります。
膝をひねるようなあらゆる場面で起こりますが、ほとんどはスポーツ活動中に発生しています。ジャンプ着地などに際して膝関節が屈曲しつつ回旋(ひねり)が加わると、水平方向のストレスが加わります。そのストレスによって半月板を部分的もしくは全体的に損傷(断裂)します。例えば、片足で床を滑ったとき、横から膝にタックルされたとき、ジャンプ着地時に膝が外反屈曲してひねりが加わったとき、などに発生します。水泳の平泳ぎでも起こります。平泳ぎで起こるのは膝に繰り返しのひねりの力が加わるためであり、ランニングなどの単純な動作でも徐々に半月板が摩耗して起こります。
半月板を単独で損傷するよりもむしろ、前十字靱帯や内側側副靱帯の損傷を併発しやすく(約6割)、関節軟骨の損傷を伴うこともあり、注意を要します。また逆に、前十字靱帯単独損傷の後遺症で膝に緩みが生じ、それが誘因となって半月板を損傷するケースも多く見られます。

治療法…
保存療法としてどのような時期の患者さんに対しても大腿四頭筋強化訓練の効果が認められますが、嵌頓症状や関節水症を繰り返すような患者さんには漫然と継続すべきではありません。
手術療法としては、以前は半月板全切除術が行われていましたが、半月板欠損が変形性膝関節症の早期進行の主な原因となることが明らかになり、現在ではできるかぎり半月板を温存することが原則になってきています。そのため半月板切除術は縫合不能な小損傷または複合損傷、変性損傷、円板状半月板損傷などで行われるにすぎず、それもあくまでも部分切除です。また半月板の周辺部1/3には血行があるため、半月板縫合術が最近では積極的に行われるようになってきていますが、現在、適応を広げすぎている感じがします。当然のことながらよほどのことがないかぎりは、両手術とも関節鏡視下で行われるのが普通です。
多くは保存的治療で症状が軽快します。軽症であれば、装具やテーピングなどの補助補強、疼痛軽減目的でのリハビリテーションを行います。初期には局所の安静、関節穿刺〈せんし〉による関節液の吸引、局所麻酔剤やステロイド剤(消炎効果)の注入、最近ではヒアルロン酸注射(トピックス参照)を行います。また、筋萎縮予防や疼痛の軽減を目的として、大腿四頭筋、膝関節周囲の物理療法(低周波や干渉波による電気刺激)も実施します。
ロッキング症状、もしくは繰り返しの半月板損傷、持続する疼痛、しつこい水腫(膝に水がたまる)などがある場合に手術を行います(写真4)。最近では関節鏡視下(内視鏡)で半月板を切除したり、半月板辺縁部の断裂例では縫合術を行ったりします。半月板は血管分布が乏しいため、縫ってもくっつかないままの状態がほとんどです。手術して治るというのは厳密には正確ではなく、今の問題を軽減して、リハビリテーションなどを行ってうまくつきあっていく方法を見つけていきます。術後2~3週目より活動的なリハビリテーションを開始しますが、術後2ヵ月くらいは激しい運動は避けるべきです。スポーツの完全復帰は可能です。